Φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική τομή... Είναι εφικτός;

Φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική τομή... Είναι εφικτός;

06/05/2016

Αν και η αύξηση του ποσοστού των καισαρικών τομών στην χώρα μας είναι μια πραγματικότητα, πολλές μέλλουσες μητέρες επιθυμούν να βιώσουν την εμπειρία του κολπικού τοκετού, έστω και αν έχουν ξαναγεννήσει με καισαρική τομή. 

Ωστόσο, ελάχιστες γυναίκες τολμούν αυτό το εγχείρημα, καθώς είναι λίγοι οι μαιευτήρες που διαθέτουν την εμπειρία που απαιτείται στην εκτέλεση VBAC. Όσον αφορά στο ερώτημα αν και κατά πόσο κάτι τέτοιο είναι εφικτό, τα νέα είναι ενθαρρυντικά και αισιόδοξα.

Η αντίληψη «Μια φορά καισαρική, πάντα καισαρική», έγινε γνωστή και καθιερώθηκε το 1916, από τον Αμερικανό μαιευτήρα, Edwin Bradford Craigin, ο οποίος χρησιμοποίησε την έκφραση σε συνέδριο στη Νέα Υόρκη. Βέβαια, αυτή η επιχειρηματολογία τότε ήταν τεκμηριωμένη, καθώς την εποχή εκείνη οι καισαρικές ήταν ελάχιστες και γίνονταν με κάθετες τομές στη μήτρα, με αποτέλεσμα οι ρήξεις μήτρας, σε επόμενους τοκετούς, να είναι πολύ συχνές. (Σημείωση: Η ρήξη μήτρας μπορεί να αποβεί μοιραία για τη μητέρα και το μωρό αν δεν αντιμετωπισθεί άμεσα). 

Στα τέλη της δεκαετίας του 1980, ειδικά στην Αγγλία, ξεκίνησαν να πειραματίζονται στον κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή, χρησιμοποιώντας τότε την ορολογία "Trial of scar" (δοκιμασία της ουλής), όρος ο οποίος εξελίχθηκε στην ονομασία που χρησιμοποιούμε και σήμερα, VBAC (Vaginal Birth After Caesarean). 

Έρευνες και στατιστικές πιστοποιούν ότι το 72-76% των γυναικών που θα επιλέξουν VBAC, θα καταφέρουν να γεννήσουν κολπικά (με φυσιολογικό ή υποβοηθούμενο επεμβατικό τοκετό).

Εδώ είναι που πρέπει να επισημανθεί ότι η εμπειρία του μαιευτήρα, όχι τόσο στην παρακολούθηση του VBAC, όσο στην ικανότητα αντιμετώπισης άμεσα και δραστικά των σπανίων αλλά σοβαρών επιπλοκών που μπορεί να προκύψουν, είναι απαραίτητη!

VBAC μπορεί να προτείνεται σε όλες τις έγκυες που είχαν στο παρελθόν τοκετούς με καισαρική τομή, εφόσον οι ίδιες το επιθυμούν και η κύηση εξελίσσεται χωρίς επιπλοκές. Το ιδανικό σ΄ αυτήν την περίπτωση είναι να ξεκινήσει ο τοκετός από μόνος του. Πρόκληση τοκετού και επαύξηση τοκετού (ωδίνες) μπορεί να πραγματοποιηθούν, αλλά με προσοχή και εμπειρία. Ευνοϊκός παράγοντας για VBAC είναι ο προηγούμενος κολπικός τοκετός (και ειδικά προηγούμενος VBAC) με ποσοστό επιτυχίας 87-90%. 

Αντιθέτως, παράγοντες που ελαττώνουν τα ποσοστά επιτυχίας του VBAC είναι πρόκληση τοκετού, παχυσαρκία (BMI>30) και προηγούμενη καισαρική τομή που κρίθηκε αναγκαία λόγω απολύτου δυσαναλογίας. Όταν μάλιστα αυτοί οι τρεις παράγοντες συνυπάρχουν, τότε η πιθανότητα κολπικού τοκετού δεν ξεπερνά το 40%.

Παράγοντες που επίσης ελαττώνουν την επιτυχία VBAC είναι να το επιχειρήσουμε μετά τις 41 εβδομάδες κύησης, ή όταν το βάρος εμβρύου είναι μεγαλύτερο από τέσσερα κιλά, η αποφυγή επισκληριδίου, η προηγούμενη καισαρική τομή λόγω προωρότητας και όταν η διαστολή τραχήλου είναι μικρότερη από 3-4εκ. 

Σε όλα τα προηγούμενα προστίθενται μια εγκυμοσύνη σε λιγότερο από δύο χρόνια μεσοδιάστημα από τελευταία καισαρική, η προχωρημένη ηλικία της μητέρας, το χαμηλό ανάστημά της και όταν το έμβρυο είναι αγόρι (λόγω μεγαλύτερου σωματικού βάρους, συγκριτικά με τα κορίτσια)!

TO VBAC αντενδείκνυται, επίσης, όταν έχει προηγηθεί καισαρική με κάθετη τομή στη μήτρα ή επέμβαση όπως πχ. αφαίρεση ινομυωμάτων με διάνοιξη της ενδομητρικής κοιλότητας (το ποσοστό πιθανής ρήξης μήτρας αγγίζει το 200-900/10.000). Η επιτυχής έκβαση του VBAC τίθεται υπό αμφισβήτηση και σε γυναίκες με τρεις και άνω καισαρικές. 

Ένας κολπικός τοκετός μετά από δύο καισαρικές είναι εφικτός, παρότι και σ΄αυτήν την περίπτωση αυξάνονται αρκετά οι πιθανές επιπλοκές, ειδικά για ρήξη μήτρας. Η πιθανότητα ρήξης μήτρας (ολική ή μερική) σε VBAC ανέρχεται σε ποσοστό 74/10.000. Η πιθανότητα αυτή, μάλιστα, αυξάνεται εάν υπήρξε υψηλός πυρετός μετεγχειρητικά της πρώτης καισαρικής, ειδικά από ενδομητρίτιδα. 

Διαπιστώθηκε ότι μετάγγιση αίματος σε VBAC, χρειάζεται οριακά περισσότερο σε σύγκριση με γυναίκες που γεννούν με καισαρική τομή, με ποσοστά 170/10.000 και100/10.000 αντίστοιχα. 

Επιπλέον, το VBAC έχει ελαφρώς αυξημένο κίνδυνο υποξίας του εγκεφάλου του εμβρύου κατά 8/10.000, αν και η πιθανότητα αναπνευστικής δυσπραγίας του εμβρύου είναι μικρότερη.

Γυναίκες που επιθυμούν VBAC και που το διάστημα που μεσολάβησε από προηγούμενη καισαρική είναι περισσότερα από δύο χρόνια, έχουν πιθανότητα κολπικού τοκετού 75%, ενώ σε γυναίκες με μικρότερο μεσοδιάστημα μεταξύ καισαρικής και VBAC, η πιθανότητα μειώνεται στο 68%.

Η επισκληρίδιος αναλγησία αυξάνει τα ποσοστά επιτυχίας του VBAC, τα οποία φτάνουν το 73,4%, ενώ στην αντίθετη περίπτωση το 50,4%.

Επιπρόσθετα, η καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση είναι απαραίτητη καθόλη τη διάρκεια του τοκετού.  Είναι αλήθεια ότι η πρόκληση τοκετού και οι τεχνητοί πόνοι ελαττώνουν την πιθανότητα κολπικού τοκετού κατά 1,5 φορές και αυξάνουν την πιθανότητα ρήξης της μήτρας.

Η προσπάθεια VBAC πρέπει να σταματήσει εάν: 
1. Το καρδιοτοκογράφημα είναι παθολογικό
2. Υπάρχει σοβαρός κοιλιακός πόνος και ευαισθησία ουλής
3. Παρατηρηθεί πόνος στο στήθος ή στον ώμο
4. Συμβεί παθολογική κολπική αιμορραγία ή αιματουρία
5. Γίνει παύση συσπάσεων μήτρας
6. Η μητέρα έχει ταχυκαρδία, υπόταση ή είναι σε κατάσταση shock 
7. Τα ευρήματα στην κολπική εξέταση είναι παθολογικά

Τέλος, θα ήθελα να τονίσω ότι η σωστή επικοινωνία μαιευτήρα-ζευγαριού, η σωστή, ολοκληρωμένη, συμβουλευτική, εξατομικευμένη ιατρική και η ειλικρινής ενημέρωση παίζουν τον πιο σημαντικό ρόλο στη μαιευτική. Να θυμίσω μεταξύ άλλων πως η αίθουσα τοκετών δεν είναι τόπος για ηρωικές και επικίνδυνες πράξεις... 

Του μαιευτήρα- γυναικολόγου Δημήτρη Κακαλέτρη

http://www.drkakaletris.gr/

Δείτε επίσης: